تسجيل المتبرع

المعلومات الشخصية

الاسم الاول *

الاسم الاخير *

تاريخ الميلاد *

الجنس *

ذكر
انثى

رقم الهوية الوطنية *

الوزن (kg) *

فصيلة الدم *

رقم الهاتف *

Email *

العنوان الوطني *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Zip / Postal Code

Country

الحالة الصحية العامة

هل تشعر بصحة جيدة اليوم؟ *

هل تعرضت لأي مرض أو عدوى خلال الأسبوعين الماضيين؟ *

الحالات المزمنة أو الأمراض السابقة

هل تعاني من أي أمراض مزمنة مثل السكري، الضغط، أو أمراض القلب؟ *

هل سبق أن تم تشخيصك بأي مرض مناعي؟ *

هل لديك تاريخ مرضي للإصابة بأمراض معدية مثل التهاب الكبد أو الإيدز؟ *

الأدوية والعلاجات

هل تتناول أي أدوية بانتظام؟ *

هل تلقيت مؤخراً أي علاج كيميائي أو إشعاعي؟ *

الجراحة والتدخلات الطبية

هل خضعت لأي عملية جراحية خلال الأشهر الستة الماضية؟ *

هل تلقيت نقل دم سابقاً؟ *

السفر والأنشطة

هل سافرت إلى دول أو مناطق موبوءة بأمراض معدية خلال السنة الماضية؟ *

هل قمت بأي وشم أو ثقب (خرم) في الجسم خلال الأشهر الستة الماضية؟ *

الحالة الغذائية

هل تناولت وجبة طعام خلال الأربع ساعات الماضية؟ *

هل تعاني من فقر الدم أو نقص الحديد؟ *

الحمل والولادة (للنساء فقط)

هل أنتِ حامل حالياً؟

هل أنجبتِ أو أجهضتِ خلال الأشهر الستة الماضية؟